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第二节 病 案 分 享（第5页）

如表1-5所示，由于患者存在严重的高钾血症及酸中毒，患者在0小时我们采用大剂量的前稀释CVVHDF［置换液2000mlh，透析液2000mlh，治疗剂量为57ml（kg·h）］进行治疗，采用低分子肝素抗凝，治疗处方见表1-6。

与此同时外周给予快速补液（包括泵入20%人血白蛋白40g），CRRT治疗12小时后患者高钾血症及酸中毒均得到明显纠正，血压及血浆白蛋白水平均有所恢复。

我们为防止出血并发症的发生，将CRRT抗凝方式调整为枸橼酸（4%枸橼酸200mlh，成都青山利康，每袋200ml），治疗剂量调整为标准剂量［29ml（kg·h）］，并根据血压水平逐步将超滤量调整至150mlh。

治疗24小时后考虑到需增加中大分子的清除效率，将模式由CVVHDF改为CVVH。

患者经治疗后呼吸机吸氧浓度逐渐下调，氧合指数明显好转，血管活性药物也逐渐撤离。

考虑到患者容量负荷逐渐加重，我们也逐步提高CRRT的超滤量，使得患者的容量状态趋于平衡。

表1-5患者开始CRRT治疗后的指标变化表

表1-6患者CRRT治疗的处方调整

小结

①相对于IHD，CRRT处方的调整更为灵活，可根据患者的不同情况对CRRT的治疗模式、抗凝方式、治疗剂量、超滤量、酸碱及电解质水平进行调整，以最大限度的适应患者机体的需要。

②定时监测患者的动脉血气对CRRT处方的调整至关重要。

一般情况下，我们常采用0小时、2小时、6小时、每6～8小时的频率来监测血气，当然，也可根据病情需要随时调整动脉血气测定的频率。

③在枸橼酸抗凝与其他抗凝方式转换时，需注意外周输注的碳酸氢钠也需要进行相应的调整，因为一个分子的枸橼酸可以转化成三个分子的碳酸氢钠，需减少碳酸氢钠的使用剂量。

④在特殊情况下，外周静脉血气也可作为CRRT处方调整的依据，由于CRRT循环管路中液体成分较为复杂，应尽量避免在循环管路中采集血气。

11.CRRT持续治疗7天后，患者容量负荷基本稳定，神志清楚，BP14576mmHg，已改为无创呼吸机辅助通气，补液量约3500～4000mld，灌肠后大便1500mld，CRRT超滤量为50mlh，小便1000mld（未使用利尿剂），引流液500mld，血肌酐维持在300～400μmolL。

是否该继续CRRT治疗？

CRRT的停机时机包括两个层面的含义：CRRT何时可转为低强度的肾替代治疗模式［如日间CRRT，持续缓慢低效血液透析（SLED）或者IHD等］，以及肾替代治疗何时结束。

过早停机常致治疗不充分，易导致不良预后结局；但过度的CRRT治疗不仅增加医疗费用，还增加其出血、感染等并发症的发生风险。

目前没有指南明确定义CRRT停机的最佳时机，不同患者停机时机的选择有很高的异质性。

2012年AKI的KDIGO指南中指出CRRT的停机时机缺乏关注，没有足够的证据支持该何时停止CRRT治疗，对于CRRT停机的界定非常模糊。

目前临床上主要根据患者尿量、血清肌酐以及体内稳态平衡综合判断。

患者尿量本身并不总是与肾脏清除溶质的能力正相关，如非少尿型AKI，且尿量受补液及利尿剂使用影响，不能完全反映肾功能。

而肌酐在CRRT中被清除，其水平亦不能用于直接评价肾功能恢复情况。

对于该患者，目前患者的尿量已恢复至1000mld（未使用利尿剂），说明患者的肾功能有一定程度的恢复，但由于患者通过大便及CRRT超滤等排出了机体大量水分，现在仍然不能判断患者的肾功能能够满足患者溶质及容量清除的需要。

一方面，我们将CRRT改为低强度的日间CRRT（12hd）并改为零超滤，可通过CRRT停止的间歇期观察患者尿量是否进一步增加；另一方面，由于患者胃肠道功能恢复较好，我们通过减少灌肠频率减少大便量，进一步观察患者尿量是否能进一步增加。

通过上述措施，患者的尿量明显增加至3000mld左右，能维持患者的容量平衡。

我们将日间CRRT改为隔日的日间CRRT治疗（12小时隔日），并通过CRRT的间歇期监测患者的血浆肌酐水平。

发现患者的血肌酐水平并没有明显下降，波动于300～500μmolL，说明患者的肾功能对体内小分子毒素的清除能力并未完全恢复，因此我们继续进行隔日的日间CRRT治疗。

观察8天后，患者血肌酐下降至265μmolL以下，我们判断患者肾功能已可满足患者的容量及溶质清除的要求，遂停止肾脏替代治疗。

综上，通过17天的肾脏替代治疗，患者的肾功能在住院23天后恢复至正常水平，转至消化内科后最终痊愈出院。

小结

①CRRT的停机时机包括两个层面的含义（图1-3）：CRRT何时转为低强度的肾替代治疗模式［如日间CRRT，持续缓慢低效血液透析（SLED）或者IHD等］，以及肾替代治疗何时结束；②CRRT治疗的评估目标包括溶质、容量、酸碱及电解质四个方面；③患者肾功能的恢复主要表现为对机体溶质及容量清除能力恢复这两个方面，其中任何一项功能未恢复均不应轻易停止肾脏替代治疗；④在CRRT持续治疗过程中，血肌酐可通过CRRT高效清除，此时血肌酐水平作为停机判断标准并不准确。

尿量是目前判断CRRT停机时机较为客观的指标，但应避免利尿剂的干扰因素；⑤CRRT治疗的过程中患者也面临着营养物质的丢失、药物的清除、血细胞的丢失、出血等多方面的治疗风险。

因此，临床评估患者病情趋于稳定后应尽快转成间歇性肾脏替代治疗，也有助于患者肾功能恢复的评估；⑥改为间歇性肾脏替代治疗后，可在间歇期观察患者的肌酐及尿量指标，若患者的尿量超过1500mld并能维持容量平衡，同时血肌酐逐步下降至265μmolL（3mgdl），可考虑停止肾脏替代治疗。

图1-3CRRT停机时机推荐流程图

（付平）