80小说网

手机浏览器扫描二维码访问

第二节 中心静脉置管相关并发症（第2页）

监护室内循环衰竭、氧合欠佳的患者往往难以凭借肉眼或局部血管压力鉴别动静脉，此时我们可以依据血气分析结果对比判断是否为静脉血。

误伤动脉将出现局部出血、血肿、疼痛、血胸。

若穿刺针误入动脉，应立即拔出穿刺针，沿动脉方向指压穿刺点近心端20分钟，避免发生血肿。

个别患者在按压过程中可能出现迷走反射，表现为心率、血压下降、意识障碍等，视情况可使用阿托品、多巴胺、补液等处理。

经局部指压穿刺点止血后，应继续采用局部加压包扎，避免再次出血。

股动脉穿刺伴皮下血肿形成应采用局部加压8字包扎或弹力绷带加压包扎，局部冰敷，沙袋加压8～12小时，然后逐步松解压力。

误入颈内动脉或锁骨下静脉应注意观察有无气管移位和压迫、气胸、血胸。

颈部血肿进行性增大可压迫气管，造成窒息甚至死亡。

如患者已出现严重的窒息症状，应及时做气管插管，必要时立即行气管切开。

常用血液透析股静脉临时导管11～13.5F，颈内静脉11～12F，扩皮器11～14F。

对误入颈内静脉或锁骨内动脉的导管，应请胸外科或血管外科协助评估是否立即拔管、如何拔除、拔除后是否需要及时行血管修补。

若不慎将导管置入股动脉，可以拔除导管后按上述流程加压压迫止血。

术后应注意观察局部血肿、肢体疼痛及运动功能变化。

损伤动脉者应避免当日透析。

如确实需要，应采用无肝素透析和枸橼酸封管。

3.假性动脉瘤

假性动脉瘤是动脉穿刺后常见的并发症之一。

医源性股动脉假性动脉瘤发生率约为0.05%～2%；颈内静脉穿刺后假性动脉瘤仅见个案报道。

肥胖、动脉硬化、糖尿病、高血压、凝血功能异常、粗针穿刺是假性动脉瘤的危险因素。

反复穿刺置管以及抗凝剂的使用增加了透析人群假性动脉瘤风险。

与穿刺后立即发生的血肿相比，假性动脉瘤出现时间略晚，表现为局部包块伴压痛，可伴有搏动感和收缩期杂音，随时间推移包块范围逐渐扩大甚至压迫附近的神经、静脉或气管，导致疼痛、静脉血栓、或进行性呼吸困难。

超声检查有助于其与穿刺后早期立即发生的血肿相鉴别。

血管造影可以明确病变起始部位、源头。

根据穿刺部位不同，股动脉假性动脉瘤较常见，颈内静脉穿刺并发的颈动脉或甲状颈干动脉假性动脉瘤罕见。

并发假性动脉瘤的患者，透析时应避免全身肝素化，采用4%枸橼酸封管。

尽管极少数假性动脉瘤或动静脉瘘自发缓解，但鉴于透析患者使用抗凝需要积极干预。

股动脉假性动脉瘤直径8cm者或颈部较宽者需要外科手术治疗。

颈动脉假性动脉瘤由于局部解剖位置通常不便于压迫，需要采用外科手术治疗。

亦有文献报道经血管腔内弹簧圈栓塞成功封堵缺损。

干预后应观察局部包块变化，行超声复查。

4.动静脉瘘

动静脉瘘是由于同时损伤动脉及邻近的静脉所致，导致血流由动脉直接向静脉短路分流，为中心静脉穿刺少见的并发症。

穿刺点过于靠近动脉或进针方向指向动脉会增加动静脉瘘的风险。

置管后以下情况应考虑动静脉内瘘可能：穿刺部位持续渗血，局部肿胀伴震颤或杂音，透析时动脉端压力较高。

少数患者置管透析时不易发现，可表现为拔管后穿刺部位疑似动脉渗血。

颈内静脉置管时损伤邻近颈总动脉并发动静脉内瘘，表现为颈部、锁骨下肿块，严重时因左向右分流增加回心血流量导致充血性心力衰竭。

股静脉置管并发动静脉瘘会影响下肢血供，导致下肢肿胀疼痛、运动障碍。

部分动静脉瘘合并同时存在假性动脉瘤。

超声检查、超声造影、血管造影或CT血管三维成像技术有助于明确诊断。