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第二节 中心静脉置管相关并发症（第1页）

“连续性肾脏替代治疗（..）”

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第二节

中心静脉置管相关并发症

KIDGO指南推荐采用非Cuff临时导管作为急性肾损伤（AKI）患者行CRRT的血管通路。

中心静脉置管穿刺部位首选右侧颈内静脉，其次为股静脉。

然而，AKI重症患者中颈内静脉置管较股静脉并未显现出优势。

鉴于对于ICU中合并呼吸衰竭等AKI患者常气管插管或气管切开呼吸机辅助呼吸支持，笔者所在中心的经验为首选股静脉置管。

按导管留置时间，中心静脉置管并发症可分为置管24小时内早期，以及置管24小时后迟发两大类。

早期多为机械性因素。

后者为导管功能障碍的主要原因，包括血栓、导管相关感染。

导管先关并发症的发生率与穿刺部位选择有关：锁骨下静脉置管时中心静脉狭窄发生率最高，股静脉置管导管相关感染较多。

一、中心静脉穿刺置管早期并发症

中心静脉穿刺置管操作常见并发症有出血或血肿，动脉损伤，动静脉瘘，假性动脉瘤，神经损伤，穿刺失败。

穿刺并发症的发生受操作者技能经验、是否盲穿、穿刺部位等影响。

颈内或锁骨下颈内静脉置管可能发生气胸、血胸、空气栓塞、胸导管损伤、心律失常、心脏压塞等危及生命的并发症。

股静脉置管操作不当可能导致腹膜后血肿。

1.出血或血肿

中心静脉穿刺损伤血管若不及时准确按压将导致局部出血或血肿，表现为穿刺部位渗血、瘀斑、肿胀疼痛、局部运动障碍等。

置管相关局部出血发生率为4%～6%。

患者凝血功能延长、局部血管变异、体位不到位、局部反复穿刺以及盲穿经验不足均为出血的危险因素。

长期服用激素或恶病质所致穿刺部位皮肤菲薄、肌肉萎缩易发生皮肤切口出血。

术前应严格评估患者的全身凝血情况，穿刺部位，充分告知相关风险。

彩超引导下血管定位穿刺有助于预防降低出血率。

一旦出现出血或血肿应及时按压止血。

损伤动脉应加压按压止血。

按压部位应为穿刺点近心端，沿血管走行加压止血，而非仅仅压迫穿刺进针点。

按压时间通常静脉为15分钟，动脉为20分钟。

若患者凝血功能较差或血小板减少，应该相应延长按压时间。

确认无出血后再行穿刺，建议改换其他穿刺部位。

避免短时间内同侧再置管。

血肿应标记范围，24小时内冰敷，以备术后随访观察比较。

封管可采用4%枸橼酸钠，透析应避免使用肝素或低分子肝素等抗凝剂。

若无禁忌可采用枸橼酸局部抗凝，并在透析过程中密切观察局部出血或血肿变化。

若非紧急透析，可次日再联系血液透析，避免出血加重或血肿扩大。

2.动脉损伤

中心静脉留置导管动脉损伤发生率0%～4.4%。

颈内静脉位于颈总动脉前外侧，穿刺过深或向内容易误入动脉。

肥胖、高度水肿、低血压、容量不足血管充盈欠佳会增加穿刺难度，多次试穿，可能增加损伤动脉的风险。