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第二节 中心静脉置管相关并发症（第7页）

为减少高危患者的导管相关感染，常用的预防措施包括：枸橼酸封管、抗生素封管、预防性外用抗生素、组织纤溶酶原激活剂封管等。

与肝素相比，枸橼酸封管可能预防导管相关感染。

赵玉亮等荟萃分析证实中低浓度的枸橼酸（1.04%～7%）联合抗生素（庆大霉素、牛磺利定或亚甲蓝+羟苯甲酯+羟苯丙酯）较肝素封管显著降低导管相关菌血症，而单用枸橼酸封管未见此优势。

抗生素封管及出口处局部外用莫匹罗星软膏能有效降低规律间歇血液透析患者长期导管相关菌血症。

而围术期预防性全身使用抗生素或抗生素覆盖的导管未能有效降低导管相关感染。

与普通血液透析不同，外用抗生素软膏或预防使用抗生素封管可能带来潜在的过敏反应或细菌耐药，因此不被推荐使用于预防ICU中AKI患者的临时导管CRBSI。

此外，常规肝素封管一周两次的基础上，每周一次重组组织纤溶酶原激活剂或尿激酶封管显著降低导管相关菌血症。

血液透析患者导管相关感染应根据导管类型、感染的类型及范围选择治疗措施。

治疗措施涉及抗生素使用及导管处理两方面。

除出口感染外，其他的导管相关感染应在采集标本培养后尽早静脉抗感染，必要时拔除拔管或换管。

若存在出口感染，可局部外用或口服抗生素，如莫匹罗星软膏、多链丝霉素。

通常无须拔管。

除出口感染外，其他的导管相关感染均应在采集标本培养后，根据可疑的病原学尽早经验性静脉使用抗生素。

经验性的抗生素应覆盖革兰阳性和阴性细菌、MRSA，如万古霉素、替考拉宁。

根据培养及药敏结果调整抗生素。

若培养为甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌，应调整为头孢唑林等。

如果病原菌对多种药物均敏感，应考虑患者残余肾功能结合药代动力学，尽可能选用肾毒性小的药物在透析后输注使用。

抗生素使用疗程应考虑导管类型、病原菌、是否伴有并发症。

临时导管相关菌血症静脉抗感染疗程至少3周。

无并发症的长期导管相关菌血症治疗疗程：金黄色葡萄球菌4～6周，革兰阴性细菌7～14天，白念珠菌至少14天。

伴心包炎、血栓性静脉炎或败血症的CRBSI需治疗4～6周，骨髓炎应治疗至少6～8周。

待疗程结束后，停用抗生素后一周应再次复查血培养。

长期导管CRBSI静脉抗感染48小时内未再发热且临床病情稳定，可以考虑保留导管联合抗生素封管，或原位换管，或延迟拔管。

透析间期抗凝剂和抗生素（枸橼酸联合牛磺利定或庆大霉素）封管，有效率为65%～70%，与换管的疗效相当。

封管的抗生素浓度通常为血浆有效浓度的100倍。

疗程至少3周，停药后一周复查血培养。

抗生素可能无法穿透生物膜根治细菌，保留导管存在导致治疗失败或停药后复发的风险。

复查血培养仍阳性，应考虑拔管。

若患者血管条件有限，可以再次使用敏感的抗生素封管或原位换管。

拔管、换管有助于根除导管生物膜中的细菌。

以下情况建议立即、尽早拔除导管或换管，无须等待血培养结果：临时导管相关菌血症、CRBSI伴脓毒症临床表现（生命体征不稳定）、长期导管隧道感染、静脉抗感染患者持续发热超过48小时（立即拔管）、穿刺部位旁感染。

临床稳定暂时保留长期导管的患者导管内采样培养阳性，或静脉抗感染联合抗生素封管治疗3周血培养仍阳性者应拔管。

长期导管拔除后改置临时导管。

停用抗生素至少48小时后复查血培养阴性，才能考虑新置长期导管。