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1 限制性和宽松性输血的循证医学证据（第1页）

“围术期液体管理核心问题解析（..）”

！

六、对于血红蛋白（Hb）在70～90gL间的患者，如何进一步评估以减少不必要的输血？

（王海云）

手术室是应用血液制品最多的科室，占整个医院血液制品用量一半以上，其中血液制品应用不合理是常见问题，有35%～50%患者实际上并非必须输血。

多数患者进行预防性输血仅是为了提高红细胞携氧能力，但用血液替代品进行输注同样可达到提高携氧能力的作用，且无输血不良反应。

目前国内输血指南是根据患者血液中血红蛋白（Hemoglubin，Hb）含量决定是否输血，Hb超过100gL者不需要输血，＜70gL则需要输入红细胞。

美国《成人输血临床指南》中将Hb水平70～90gL（无血流动力学异常）和100gL（存在血流动力学异常）作为进行红细胞悬液输注标准。

两种输血标准均以Hb为指标，但临床上患者Hb为70～90gL者较多，这类患者是否输血则需医师的主观判断，缺乏规范性理论依据，同时临床为减少输血过程中可能出现的血流动力学异常及缺氧情况，常在患者Hb低于100gL时即进行预防性输血，造成血液资源浪费。

因此迫切需要制定围术期Hb水平在70～90gL间患者异体红细胞输注指征。

1“限制性”

和“宽松性”

输血的循证医学证据

英国国家健康与关怀优化研究院（NationalInstituteforHealthandCareExcellence，NICE）于2015年11月发布了《输血指南》。

指南中分析了34项红细胞输注临床试验研究，共有17553名患者被纳入研究。

对限制［输注阈值一般为Hb（70～90）gL］和宽松［输注阈值一般为Hb（80～100）gL］输血策略的危险比值（riskratio，RR）荟萃分析证实，这两种输注策略30天死亡率（RR0.95、95%CI0.77～1.17），新心脏事件发生率（RR1.00、95%CI0.54～1.83），感染（RR0.92、95%CI0.83～1.01）和住院日（RR-0.52、95%CI-1.11～-0.06）没有明显差异（

P

＞0.05）。

限制输血策略导致输注红细胞的患者人数减少（RR0.65、95%CI0.59～0.73），输注红细胞患者的输注单位数也减少（均数差-1.13、95%CI-1.67～-0.59）。

已有研究发现，采用较高的输血目标给冠状动脉疾病患者带来一些益处。

1项包括110名行心导管插入术的急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）或者稳定性心绞痛患者的小规模RCT结果显示，与限制输血组（输注阈值Hb＜80gL）比较，宽松输血组（输注阈值Hb＜100gL）30d死亡率较低（1.8%vs13%，

P

＜0.05）。

1项包括2003名患者的心脏术后贫血管理大规模RCT结果也证实，与宽松输血组比较（输注阈值Hb＜100gL），限制输血组（输注阈值Hb＜75gL）死亡率较高（4.2%vs.2.6%，危害比值1.64，95%CI1.00～2.67，

P

＜0.05）。

美国血库协会（TheAmericanAssociationofBloodBanks，AABB）于2016年12月发布了《AABB临床实践指南—红细胞输注阈值和保存日》。

AABB指南基于对超过12000名不同疾病患者的多中心大规模RCT研究得出的一致证据提出以下推荐意见：除了可能例外的ACS患者外，没有数据提示限制输血比宽松输血更有害，限制输血的益处包括减少血液使用和相关费用，以及尽管不常见但可能严重的输血不良事件。

评价共纳入31项符合条件的试验，其中涉及的病症包括骨科手术10项、重症6项、心脏手术5项、胃肠道出血5项、ACS2项、白血病或者血液恶性肿瘤2项、血管手术1项，共有12587名患者，限制红细胞输注方案通常采用输注阈值Hb70或80gL，宽松红细胞输注方案通常采用输注阈值Hb90或100gL，30天死亡率是30项RCT中的23项主要结局指标。

研究证实不同病种亚组30天死亡率比较未证实其存在明显差异，然而在胃肠道出血患者，限制输血组该指标明显低于宽松输血组（RR0.65，95%CI0.43～0.97）。

关于ACS的研究仅有2项小规模试验，共纳入154名患者，限制输血组死亡9人，宽松输血组死亡2人（RR3.88，95%CI0.83～18.13，P＞0.05，I