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第七章 系统思考（第13页）

的观点

一天下午，就在一家制造厂倒班前一个小时，当时我是领班。

我正在穿过工厂去拜访一位朋友，碰巧这位朋友是系统思考者。

我突然看到地板上有一摊油，于是我抓住离我最近的一位生产线工人喊道：“喂，地板上有摊油!请帮帮忙，有人可能会滑倒!把它清理干净!”

我说完后，我的系统思考者朋友平静地插话说：“为什么地板上会有摊油?”

“对，”

我对那位生产线工人重复道，“油怎么到了地板上的?”

那位生产线工人回答道：“哦，设备在漏油。”

我们所有的人都抬头向上看，上面的设备（一种大型机器，高达房顶）确实有一个看得到的漏洞。

“哦，好了，”

我叹道，“好了，把油清理干净，然后马上修理好设备。”

我的朋友把我拉到一边，低声道：“但是为什么设备会破个洞?”

“是啊，”

我说，然后转问那位工人，“为什么设备会破个洞?”

“塞子有毛病。”

工人回答说。

“哦，那么，”

我说，“把油清理干净，修好设备。

哦，收拾收拾塞子!”

我的朋友添话道：“为什么塞子有毛病?”

“是啊，”

我说，“真奇怪，为什么我们的设备上会有出毛病的塞子?”

那位生产线工人说：“哦，据说那些塞子是以便宜价格买来的。”

我能看到我的朋友张开嘴，但是这一次我先说话了：“为什么会以便宜价格买这些塞子?”

“我怎么知道?”

那位工人说完，然后走开去找拖把和水桶。

我和朋友回到了我的办公室，然后开始打电话。

结果是因为我们公司有一项已经执行两年之久的政策，这项政策鼓励以最低价格采购货物，因此就出现了有毛病的塞子。

塞子有一份5年的合同，因此也就有了漏油的设备和那摊油的事情。

另外，这项政策很可能正在导致整个组织中的其他问题，这些问题并非在时间和空间上与问题的“根源”

紧密相连。

步骤1：第一个为什么

挑选一个问题症状，作为起步，同时选出你希望可以利用其解开症结的线索。

然后问小组成员第一个为什么：“为什么某件事正在发生?”

结果，你可能对这个问题有三四个答案。

把这些答案全部粘贴到墙上，周围要留有足够的空间。

步骤2，3，4，5：依次追问为什么

针对墙上每一个回答，重复这个问“为什么”

的过程。

把每个答案再粘贴到它的“母答案”