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第二节 中心静脉置管相关并发症（第3页）

置管后并发动静脉内瘘者24小时内应避免肝素化。

动静脉内瘘的瘘口可以采用血管腔内植入腹膜支架或弹簧圈栓塞、球囊压迫、超声引导下注射凝血酶封堵，或直视下手术修补。

5.神经损伤

中心静脉置管时穿刺点过于靠近内侧容易损伤邻近神经。

喉返神经损伤见于颈内静脉穿刺。

臂丛神经损伤见于颈内静脉或锁骨下中心静脉穿刺。

膈神经损伤较为罕见。

喉返神经损伤患者常表现为穿刺后10～30分钟出现声音嘶哑。

臂丛神经损伤表现为上肢放射痛或麻木感。

膈神经损伤出现穿刺侧呼吸减弱，X线片显示置管侧膈肌上抬。

出现神经损伤时应立即退针或尽早拔出导管，进行理疗。

此外，麻醉剂过量阻滞、假性动脉瘤或血肿压迫亦可影响邻近神经功能。

6.气胸

锁骨下静脉穿刺气胸发生率为1%～12.4%，高于颈内静脉穿刺。

胸膜粘连、胸廓畸形、穿刺位点过低、扩皮器进入太深容易导致气胸。

气胸肺压缩面积

若穿刺后出现胸闷、呼吸困难、同侧呼吸音减弱，X线片提示气胸肺组织受压面积较多，应立即行胸腔穿刺闭式引流。

穿刺时穿刺位点应避免过低以免并发气胸。

穿刺后应常规行X线片检查以便及时发现气胸等问题。

此外，左侧肺尖和胸膜顶较右侧高。

右侧颈内静脉或锁骨下静脉多次穿刺失败后，在未排查血气胸时，最好不要急于进行左侧颈内静脉或锁骨下穿刺，以便牵拉加剧右侧气胸面积或导致双侧气胸。

7.血胸

血胸由于中心静脉穿刺损伤血管并刺入胸膜造成，多见于锁骨下静脉穿刺。

合并急性肾损伤的重症患者常伴有凝血功能障碍、血小板数目或功能障碍。

穿刺角度过大、扩皮操作粗暴损伤动脉可增加血胸风险。

若穿刺时回抽血流不畅伴有气体，应立即拔针，并行X线排查是否存在血胸或气胸。

血胸通常表现呼吸困难、发绀、胸痛，严重时引起休克。

应注意与心律失常、大面积肺栓塞、急性心梗和心脏压塞鉴别。

血胸的处理首选患侧安置胸腔闭式引流。

同时积极纠正凝血功能障碍，输注新鲜冰冻血浆或凝血因子。

若活动性出血持续，应输血支持，并行外科手术止血。

8.空气栓塞

空气栓塞常发生于移去注射器更换导丝的瞬间。

当心房舒张时颈内静脉或锁骨下静脉压力较低，空气容易进入形成气栓。

患者静脉充盈欠佳、头颈部体位过高、深呼吸、操作不熟练会增加空气栓塞的风险。

颈内静脉或锁骨下静脉置管首选Trendelenburg体位，拔除针管后手指按住接头或快速插入导丝，更换导丝时嘱患者屏气，置管后立即夹闭导管，防止空气进入上腔静脉系统。

若置管过程中患者突发发绀、咳嗽、呼吸困难、低血压，应警惕空气栓塞。

心尖部可闻及水轮样杂音，超声波检查有助于诊断。

患者应立即予左侧卧取头低脚高位高浓度氧疗，必要时经皮右心房、右心室穿刺抽气。