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第二节 中心静脉置管相关并发症（第4页）

9.胸导管损伤

胸导管损伤较少见，出现于左侧颈内静脉或左侧锁骨下中心静脉置管。

因胸导管经左颈内静脉后及前斜角肌间通过汇入静脉角处，所以穿刺针进针方向过于偏外容易损伤胸导管。

若穿刺时空针回抽为清凉液体，提示误入胸导管可能，应立即拔针压迫。

若术后X线片提示胸腔积液，且诊断性胸腔穿刺液体送检提示乳糜胸，应予胸腔闭式引流。

10.心律失常

颈内静脉或锁骨下静脉置管时若导丝插入过深或导管过长超过15cm，进入右心房或右心室，容易导致心律失常，多为一过性窦性心动过速或房颤，严重时可以发生致死性心律失常。

除患者本身心脏疾病、抗心律失常药物使用、低氧血症、酸碱或电解质失衡、操作时导丝植入过深外，急性肾损伤会增加中心静脉置管时心律失常风险。

一项前瞻性观察研究发现急性肾功能不全患者中心静脉置管时新发心律失常发生率高达42%，突出表现为室性心律失常如室性心动过速。

一项回顾性研究发现580例中心静脉穿刺置管相关并发症中心律失常最常见，发生率达5.51%，表现为室上性期前收缩、短阵室上性或室性心动过速。

将导管或导引钢丝退回到上腔静脉内后，自动消失。

术前应评估患者心脏功能、身高，选择适当长度的导管。

对于严重心脏疾病的患者，应避免颈内或锁骨下静脉置管。

操作时应在心电监护下进行，颈内静脉导丝送入深度不宜过深。

11.心脏压塞

心脏压塞为颈内静脉或锁骨下静脉置管的罕见危急并发症之一，常由于导丝、扩张器或导管过硬且插入深度过深造成上腔静脉或心肌穿孔所致，少数迟发穿孔是由于导管尖端压迫血管或心脏壁，造成局部组织坏死继发穿孔。

中心静脉置管心脏压塞的发生率为0.25%～1.4%。

常见的穿孔部位为上腔静脉、右心房、右心室。

患者凝血功能障碍、血小板减少或功能障碍、连续性血液净化时持续抗凝会加剧血性心包积液增多速度导致心脏压塞。

心脏压塞临床症状出现时间数分钟至数天不等，取决于心包内血液聚集增多的速度。

置管后出现无法解释的低血压、呼吸困难、胸部压迫感或胸痛应高度警惕急性心脏压塞。

患者可表现为面色苍白、发绀、出汗、颈静脉怒张、心率增快、心音遥远、静脉压升高、动脉压下降、脉压减小、奇脉，乃至休克。

心脏压塞患者仅30%～40%表现为Beck三联征，死亡率高达65%以上。

一旦怀疑心脏压塞，应立即行常规心脏超声或经食管超声检查协助诊断。

中心静脉置管时应从多个环节预防心脏压塞。

首先，根据患者身高选择适合长度的导管，右侧颈内静脉导管长度不超过15cm，左侧不超过12.5cm；硅橡胶管材质软于聚氨基甲酸酯类或聚乙烯导管。

操作时尽量在超声引导下穿刺，导丝及血管扩张器置入勿过深。

导管植入后回抽血流通畅以确保导管尖端置于血管内，或检测压力以确保置于静脉内。

置管后应行X线检查确定导管尖端位置。

若导管弯曲提示导管植入过深或贴壁，应撤减置管深度。

一旦确诊心脏压塞，应吸氧，避免机械通气，建立静脉通道缓慢补液观察，尽早于超声引导下行心包穿刺引流。

心脏压塞的患者应避免立即透析。

即便穿刺引流后也应在后续透析中注意观察，警惕再次发生心脏压塞。

若出血不稳定或再次出现心脏压塞者，应开胸手术治疗。

12.腹膜后血肿

腹膜后血肿是股静脉置管最严重的并发症，发生率约0.6%。

以下因素容易导致穿刺针刺破血管进入腹膜后间隙：患者腹腔内压力过高如大量腹水、腹部肿瘤，穿刺位点过高，穿刺针进入与冠状面角度过小。

一般穿刺时选取腹股沟韧带下方2～3cm及远处进针，避免穿刺过深。

若股静脉置管过程中或置管后出现无法解释的心动过缓或低血压，应高度警惕腹膜后血肿，及时行超声检查明确。