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第二节 中心静脉置管相关并发症（第5页）

一旦发生腹膜后血肿，应该延缓透析治疗至少24小时。

若必须透析，应当避免肝素化。

密切观察患者心率、血压变化，监测患者血常规、凝血功能，积极纠正患者凝血功能障碍，输注红细胞悬液、新鲜冰冻血浆等支持。

若持续出血，应行外科手术止血。

二、中心静脉导管迟发并发症

1.导管功能障碍

导管功能障碍是指CRRT过程中体外循环血流量不足，或动脉端压力过低或静脉端压力过高。

根据导管留置时间长短，导管功能障碍的原因构成有所不同：置管后2周内导管移位、机械性扭折、导管裂缝或患者体位不当为导管功能障碍的常见原因；置管2周后的导管功能障碍源于导管血栓、感染或纤维鞘形成。

后者为透析患者拔管的主要原因。

CRRT过程中当出现以下情况提示可能存在导管功能障碍：血流泵速-250mmHg，静脉端压力>250mmHg，泵血流与泵前压绝对值比值

导管功能障碍的处理应根据原因采取相应措施：改变患者体位（Trendelenburg体位）或冲洗导管；调整导管位置；管腔内或透析中溶栓封管，或静脉管腔内注射溶栓；破处纤维鞘原位换管。

导管相关血栓或感染的防治措施详见第七章第四节及第五节。

17%～33%导管功能障碍中的患者经以上处理仍无效，将被拔管。

2.中心静脉导管相关血栓

中心静脉导管相关血栓是指置管后或拔管后24小时内发生的中心静脉血栓，包括导管血栓形成、导管相关的深静脉血栓、右心血栓及肺栓塞。

根据导管受累的部位将导管血栓进一步分为管腔内、管尖、管周血栓以及环纤维蛋白鞘、纤维蛋白瓣。

血栓不仅导致透析患者导管功能障碍或失功，而且导管侧孔、尖端、管腔或静脉内血栓脱落可导致右心血栓栓塞、肺栓塞等危及生命的并发症。

右心血栓分为起源于右心房内导管尖端并附着于心房或心室壁的固定血栓，及由深静脉血栓脱落而至形成的游离活动性血栓。

后者更常见，导致肺栓塞和死亡的概率分别为98%和40%。

重症患者中心静脉导管相关血栓发生率高达35%～67%。

美国一项多中心回顾研究发现血液透析患者导管血栓并发症发生率为0.81000导管日，仅次于导管相关感染，为导管相关的第二大并发症。

血栓形成可以发生于留置导管期间任意时间段。

HasanYardim等利用超声检查前瞻性观察发现右侧颈内静脉置管后10天25%的导管即有血栓形成。

临床表现与血栓部位以及血管受累程度相关，分为无症状或有症状两大类。

透析过程中静脉端压力升高、导管功能障碍、不对称的肢体肿胀、疼痛、胸闷、心悸、突发呼吸困难、低血压、胸痛等应考虑到血栓或栓塞。

血管彩超有助于确诊，血管增强CT或核磁共振、造影有助于进一步分析导管功能障碍的原因及毗邻的静脉系统。

胸部高分辨CT及通气灌注显像有助于排查肺栓塞。

中心静脉导管相关血栓发生的危险因素涉及患者基础病情、导管材质、置管部位、留置时间、ICU其他治疗措施等（表12-1）。

目前多采用硅化橡胶或聚氨基甲酸酯类导管，或腔内结合肝素、包被抗生素，以降低血栓发生。

股静脉置管血栓发生率高达23.3%～35%，颈内静脉导管血栓发生率为4%～41.7%，锁骨下静脉置管血栓发生率为10.5%～15.6%。

表12-1临时透析导管血栓危险因素

续表

对于上述高危患者，我们应该积极采取预防血栓的措施。

持续监测体外循环静脉端压有助于早期发现血栓。

透析后使用肝素或枸橼酸封管均能有效减少透析间期导管血栓形成。

赵宇亮等荟萃分析发现枸橼酸或肝素封管两组间的导管相关血栓发生率无统计学差异。

高浓度（5000Uml以上）肝素封管出血并发症较多，目前临床上常采用中低浓度肝素（1000～3125Uml）或4%的枸橼酸封管。

与传统的肝素封管相比，每周采用重组组织纤溶酶原激活剂联合两次肝素能更有效保持导管通畅性并降低导管相关感染。

而尽管肝素包被的导管降低了导管相关感染，但未能减少cuff导管相关血栓或功能障碍的发生率。