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第九节 病 案 分 享（第2页）

由于患者为终末期肾脏疾病患者，目前合并严重高钾血症、代谢性酸中毒等并发症，且患者需要通过超滤减轻脑水肿，因此，患者需进行透析治疗。

入院当天我们立即对患者进行了床旁连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗，采用无肝素抗凝方式。

考虑滤器使用寿命偏短（6～12小时）及患者的经济因素，每天治疗时间为10～14小时，治疗结束后采用50%的普通肝素盐水封管。

患者在CVVH治疗3天后复查颅内CT发现出血灶较前有所扩大，复查PT62秒，APTT>180秒。

由于患者颅内出血发生于透析结束24小时之后，考虑患者颅内出血原因及凝血功能异常与肝素盐水封管液溢出有关，遂停用肝素盐水封管，改为枸橼酸抗凝联合枸橼酸封管的方式进行治疗。

由于滤器使用寿命明显延长（>24小时），每天治疗时间为18～24小时。

患者病情逐渐改善，颅内病灶吸收，5天后意识恢复，12天后脱离呼吸机，2周后转入康复科继续治疗。

【经验总结】

患者为规律性血液透析患者，是颅内出血的高发人群，其可能的危险因素包括高血压危象、抗凝剂的使用及脑血管畸形等。

结合该患者长期使用肝素，且出血事件发生时凝血功能明显异常，其出血的原因考虑与使用肝素抗凝剂有关。

普通肝素主要在肝脏代谢，代谢产物由肾脏排出，其半衰期约为90分钟，但在肾功能不全的患者半衰期可延长至3小时。

该患者发生颅内出血的时间是透析后24小时发生，显然作为抗凝剂使用的普通肝素已完全代谢。

但患者同时使用的66.7%肝素盐水封管液，管腔内的普通肝素可达到12000～15000IU以上，远远超出作为抗凝剂使用的肝素剂量。

由于透析结束后推送封管液的操作误差、患者活动导致的肝素封管液的溢出及肝素封管液不断弥散入体内均可能导致全身肝素化，以APTT延长为主要表现的凝血功能障碍，均会导致患者发生出血事件的概率大大增加。

患者早期进行CVVH治疗时虽然使用的无肝素抗凝，但由于采用了肝素盐水的封管液，也会导致患者发生全身肝素化的风险增加。

特别对于ICU的患者，由于需要频繁的翻身护理，管腔内肝素溢出的可能性会大大增加。

因此，患者反复发生凝血功能障碍及颅内出血的原因应考虑与肝素封管液溢出进入体内导致全身肝素化密切相关。

另外，对于合并颅内出血的患者，常常伴有血流动力学不稳定，因此采用CRRT的治疗方式优于IHD。

但采用无肝素抗凝方式会导致CRRT的实施效率大大降低，频繁的管路及滤器凝血不仅会导致治疗费用下降，而且还会导致患者血红蛋白及血小板的大量消耗，因此，无肝素抗凝不是该患者的最佳选择。

评估该患者并无局部枸橼酸抗凝的使用禁忌，因此在其后采用了局部枸橼酸抗凝联合4%枸橼酸封管的方式实施CRRT，不仅避免了全身抗凝的风险，而且少量的枸橼酸封管液溢出也不会对全身的凝血功能造成影响，是一种安全有效的抗凝方式。

小结

临床上需警惕肝素等系统抗凝剂对患者带来的出血风险。

特别对于国内许多医疗单位采用日间CRRT方式需要每日进行封管的患者，还需警惕肝素封管液溢出导致的潜在出血风险。

因此对于活动性出血及出血高危人群的患者，推荐采用枸橼酸抗凝联合枸橼酸封管的方式进行抗凝干预。

病案2

【病案介绍】

患者男，40岁，65kg，因“重症肺炎，感染性休克”

行气管插管转入ICU进行治疗。

经机械通气、积极补液、抗感染治疗尿量仍不能恢复，血肌酐进行性升高，给予前稀释CVVH治疗。

采用枸橼酸抗凝，治疗剂量为30ml（kg·h）。

行CVVH治疗进入第5天，尿量仍未恢复，虽然仍间断吸出血性痰液，但呼吸状态明显改善，经呼吸治疗师评估后，于当日16：00停用所有镇静药物，由有创呼吸机过度为无创呼吸机，呼吸频率30～40次分，HR134次分，氧饱和度93%～98%，血压15575mmHg，血气分析如表8-1所示。