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第九节 病 案 分 享（第3页）

当日19：00患者突感呼吸困难，烦躁，氧饱和度波动于80%～85%，血压下降至8240mmHg，血气分析提示严重呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒。

20：40进行气管插管有创呼吸机辅助通气，吸出大量血性痰液，血压恢复至12872mmHg，氧饱和度恢复至98%～99%。

表8-1血气分析变化

【临床问题】

1.患者19：10血气指标突然恶化的主要原因是什么？

2.CVVH的治疗处方该如何调整？

3.枸橼酸抗凝如何判断是否发生枸橼酸中毒？

【治疗经过】

CRRT主管医师发现患者19：10分血气指标突然恶化，考虑为患者呼吸状态不稳定所致，立即调整CVVH治疗处方：将5%碳酸氢钠上调15mlh输入（25mlh调至40mlh），10%的氯化钾下调8ml4L（12ml4L调至4ml4L），并给予10%葡萄糖酸钙20ml静脉缓慢推注，并汇报给CRRT主治医师。

10分钟后主治医师查看患者情况及血气指标后，指出患者出现不明原因的代谢性酸中毒及低钙血症，且临床有低血压及低氧血症表现，需考虑存在枸橼酸中毒可能。

立即调整CVVH处方为无肝素抗凝，5%碳酸氢钠调整至140mlh输入，并加测2小时后动脉血气，密切观察病情变化。

20：40患者再次进行气管插管有创呼吸机辅助通气后，21：10复查血气明显好转，酸中毒、低钙血症均得到纠正，血压及氧分压均达到稳态，再次调整CVVH处方为枸橼酸抗凝，200mlh动脉段泵入；5%碳酸氢钠下调至25mlh泵入；并上调10%氯化钾至14ml4L。

【经验总结】

该患者由于存在呼吸道出血，所以应避免采用系统性抗凝药物。

针对该患者，局部枸橼酸抗凝是其首选的抗凝方式。

枸橼酸主要经肝脏、骨骼肌、肾脏皮质等部位细胞的线粒体中通过三羧酸循环的有氧代谢途径。

由于CRRT大多数面临的患者均是肾衰竭的患者，因此肝素及骨骼肌在枸橼酸的代谢中起着尤为关键的作用。

因此，当患者存在失代偿的肝衰竭或者出现骨骼肌供血、供氧障碍（例如难以纠正的低氧血症、低血压或乳酸酸中毒等）时，需警惕枸橼酸中毒的可能。

枸橼酸中毒即枸橼酸以枸橼酸钙的形式在体内大量蓄积，同时由于枸橼酸在体内不能转换成碳酸氢根，临床常表现为代谢性酸中毒及低（游离）钙血症，由于临床常常复杂多变，枸橼酸蓄积的表现有时并不突出，有研究发现当体内总钙水平与游离钙的比值超过2.5时也需考虑枸橼酸中毒。

枸橼酸中毒判断的金标准是直接测定血清中枸橼酸的浓度，我院通过高效液相色谱法（HPLC）可稳定的测定血清中及废液中的枸橼酸浓度。

但由于HPLC技术较难在临床中开展，临床上还是通过临床表现及血气变化等综合判断是否存在枸橼酸中毒。

该患者由于呼吸道存在出血及较多痰液，导致肺通气障碍，引起严重低氧血症从而影响到枸橼酸代谢；同时由于枸橼酸代谢障碍导致严重的代谢性酸中毒及低钙血症，导致低血压的发生，进一步影响到枸橼酸的代谢。

因此，在这种情况下调整CRRT的补碱速度是错误的，应迅速调整抗凝方式为无肝素才是最为重要的。

当患者再次进行有创呼吸机辅助通气，气道通畅后，患者低氧血症及低血压均得到纠正，这个时候枸橼酸中毒的风险解除，我们就可以再次选择枸橼酸抗凝了。

小结

目前尚没有一种抗凝药物可以满足所有临床患者的需要。

虽然局部枸橼酸抗凝具有诸多优势并作为首选，但临床应用中应时刻警惕枸橼酸中毒的发生，如果发现不及时将会对患者带来非常严重的后果。

枸橼酸抗凝需监测外周及滤器后的游离钙水平，前者反映其安全性，后者反映其有效性。

另外，枸橼酸抗凝改为其他抗凝方式时，需调整体外碳酸氢钠的输注速度，这里是许多临床医师容易忽视的地方，反之亦然。